Высокие технологии в диагностике

Сергей Пирогов, д.м.н., заведующий отделом эндоскопии
«Этот желудок мы исследовали с особым пристрастием»
Два месяца назад в МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал НМИЦ радиологии Минздрава России обратился мужчина 53-х лет для проведения экспертного эндоскопического исследования. Его история была похожа на настоящий остросюжетный фильм с тайной, раскрыть которую нам предстояло.

Восемь месяцев назад у Леонида К. вдруг начал резко расти живот. Он обратился в поликлинику, где ему сделали УЗИ и пункцию и, на основании цитологического исследования жидкости, которая стала скапливаться в брюшной полости, сделали заключение: асцит с наличием единичных клеток рака желудка. Нужно искать источник, т.е. саму опухоль. И Леонида К., направили, как полагается, на эзофагогастродуоденоскопию.

Однако ни в районном звене, ни в крупной частной клинике, ни в большом государственном онкологическом учреждении, врачи-эндоскописты в желудке ничего не нашли. Получился парадокс: цитологи утверждают, что раковые клетки есть и их источник – рак желудка, а эндоскописты уверены, что в желудке ничего злокачественного нет. Пациенту даже сделали лапароскопию, и тоже не увидели первичной опухоли, только мелкие метастазы по брюшине. А живот растет и больного нужно срочно лечить. Однако, как Вы знаете, без уточненного диагноза, невозможно подобрать соответствующее лекарство и схему лечения. И уже практически отчаявшись, пациент обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена для разрешения этой проблемы.

- Наши онкоцитологи пересмотрели биоматериал, который предоставил Леонид, и подтвердили, что в образцах асцитической жидкости есть опухолевые клетки, и они принадлежат метастазам рака желудка,- рассказывает заведующий отделом эндоскопии Сергей Пирогов. - Осталось только одно – найти, где «прячется» сама опухоль, которая с таким упорством ускользала от всех предыдущих специалистов. Мы внимательно изучили анамнез и поэтому с особым пристрастием приступили к исследованию желудка этого пациента.

Специалисты отдела эндоскопии осмотрели каждый миллиметр слизистой оболочки желудка с увеличением в 100 раз, использовали и узкоспектральную эндоскопию с двойным фокусом - опухоли нет. С виду все, вроде, было в порядке, никаких изменений, только очень небольшой гастрит.

Но что-то заставило их обратить внимание на складки в нижней трети желудка. На первый взгляд, все было нормально, даже было видно достаточно равномерную перистальтику (сокращения мышц стенки желудка) в этом участке, но! Наклон складок был не такой, как обычно. Они должны были стоять перпендикулярно поверхности, а тут они были немного наклонены где-то на 15 градусов.

- Мы их подтянули специальными «щипчиками» – если бы это был классический инфильтративный рак желудка, они бы не поддались нашему движению, - а эти тянулись! – продолжает доктор Пирогов. - И вот здесь и скрывалась тайна этой опухоли. Все подумали, что раз эластичность есть, значит все в порядке. Мы стали подтягивать сильнее и поняли, что складки в глубине что-то «держит».
Во время исследования врачи – эндоскописты МНИОИ им. П.А. Герцена использовали эндоскопический ультразвук с мини-датчиками, которые с высокой точностью позволяют просмотреть всю стенку желудка. И увидели в мышечном слое опухолевую ткань. Это могло характеризовать крайне редкую форму рака желудка – linitis plastica – опухоль с низкой степенью когезии (сцепления клеток), расположенную необычно - в мышечном слое стенки. Именно поэтому, если просто сделать биопсию или взять пробу лапароскопически – не подтвердишь опухоль. Она расположена «гнездами» в глубине стенки желудка и их нужно найти.

- И мы их нашли! – с небезосновательной гордостью говорит Сергей Сергеевич, - при дальнейшем исследовании стало видно, что опухолевая ткань была более темной и имела белесоватые прожилки - характерные признаки этого вида злокачественного образования желудка.

Из этой точки стенки желудка под контролем эндоскопического ультразвукового минидатчика была выполнена таргетированная «глубокая» биопсия, получено 18 микрокусочков ткани, которых хватило и для иммуногистохимического и генетического исследований. Рак желудка с низкой степенью когезии клеток был подтвержден!

Но перед врачами-онкологами МНИОИ им. П.А. Герцена встала еще одна проблема: в зоне, где раньше пациенту устанавливали порт для лапароскопического исследования, в подкожно-жировой клетчатке появились еще и так называемые «трассовые» метастазы. Это крайне редкий случай, и он произошел именно у этого пациента. Но благодаря «добытому» опухолевому материалу экспертам удалось провести генетический анализ и подобрать и назначить таргетную иммунную терапию.

- Пациент недавно звонил, благодарил и сказал, что чувствует себя значительно лучше. А это объективно очень важно! – поделился с нами радостью Сергей Сергеевич. - Мы лечим не цифры, мы лечим людей. И их чувства, ощущения – важнейший признак того, как проходит лечение...

Пресс-служба НМИЦ радиологии Минздрава России

свернуть