A recusa de custeio do material cirúrgico pelo plano de saúde é uma situação bastante comum que causa grande preocupação entre os pacientes com indicação de realização de cirurgia. Algumas operadoras fazem juntas médicas, enquanto outras já apresentam um parecer da auditoria recusando o material cirúrgico.
Neste vídeo, o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica o que fazer nesta situação.
Primeiro, é essencial entender que tipo de material cirúrgico foi recusado e por que razão. De acordo com a norma, o médico tem a prerrogativa de indicar as características, materiais, matéria-prima e quantidade necessários para a cirurgia.
Porém, o profissional deve indicar pelo menos três fabricantes diferentes para que a operadora possa fazer a cotação dos materiais para a cirurgia. A operadora, no entanto, deve seguir a recomendação do médico quanto às especificidades do material.
Se a operadora recusar o material, podem ocorrer duas situações:
- A operadora realizou uma junta médica com profissionais ligados a ela, o que pode ser enviesado. Neste caso, o médico assistente deve rebater o documento da junta médica com um relatório técnico explicando por que discorda da recusa.
- A operadora não fez a junta médica e recusou diretamente. Neste caso, a denúncia na ANS tende a surtir mais efeito.
Para contestar a recusa de materiais cirúrgicos pelo plano de saúde, existem três caminhos principais:
- Pedir uma reanálise na ouvidoria da operadora.
- Fazer uma denúncia na ANS.
- Procurar um advogado especialista em planos de saúde para analisar seu caso e, se necessário, mover uma ação judicial com pedido de liminar.
Lembre-se, a Lei dos Planos de Saúde determina que, mesmo não estando na regra da ANS, a operadora deve autorizar o tratamento se ele for científico, mais eficaz e seguro para o paciente.
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As informações aqui prestadas são informações gerais e não dispensam a análise do caso, com as particularidades específicas, por um advogado especializado, a fim de que você seja informado sobre as possibilidades e riscos do seu caso.
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O escritório do advogado Elton Fernandes é inscrito na OAB/SP sob n.º 16.616, é especialista em ações contra planos de saúde, SUS, Direito Médico e Hospitalar, seguros etc.
