Muitos pacientes nos questionam sobre quais medicamentos o plano de saúde deve cobrir e essa é uma pergunta também muito recorrente nas buscas do Google. Isto porque, em muitos casos, beneficiários se deparam com a recomendação médica de uso de medicamentos de alto custo e com a negativa das operadoras ao custeio do tratamento, sob várias alegações.
Mas, neste vídeo, o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explica como saber quando um medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Dois critérios fundamentais para a cobertura de um medicamento são a eficácia e a eficiência da medicação para o caso concreto. A eficácia é atestada, por exemplo, pelo registro sanitário do medicamento na Anvisa. Já a eficiência pode ser medida pela comparação desse medicamento com os demais disponíveis, onde o potencial seja superior para o tratamento do paciente em questão.
No entanto, é comum as operadoras de saúde se limitarem a cobrir os medicamentos indicados para tratamentos em conformidade com suas bulas ou previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), recusando a cobertura para outras situações.
Mas isto é ilegal, já que sempre que o medicamento estiver indicado em acordo com a ciência, deve ser custeado pelo plano de saúde, independente do paciente estar internado ou não.
Não importa o nome do plano de saúde, tampouco se é um plano empresarial, individual, coletivo por adesão como os planos da Qualicorp, se é um plano familiar ou autogestão, tampouco se a operadora de saúde é a Bradesco, Sul América, Unimed, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra, pois havendo indicação médica baseada em ciência, você pode buscar o fornecimento do medicamento prescrito por seu médico pelo plano de saúde.
Entenda melhor essa questão a partir das orientações do professor de Direito Médico e Hospitalar, Elton Fernandes, neste vídeo.
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O escritório do advogado Elton Fernandes é inscrito na OAB/SP sob n.º 16.616, é especialista em ações contra planos de saúde, SUS, Direito Médico e Hospitalar, seguros etc.
