Grave error: ¡Descubriendo el impactante análisis del caso de la vincristina!
El Reto Mundial por la Seguridad del Paciente relativo a la seguridad en el uso de los medicamentos tiene por objeto subsanar las deficiencias en los sistemas de salud que llevan a errores de medicación y, como consecuencia de ellos, a daños graves.
Solo en los Estados Unidos de América, los errores de medicación provocan al menos una muerte diaria y daños en aproximadamente 1,3 millones de personas al año.
Se calcula que el costo mundial asociado a los errores de medicación es de US$ 42 000 millones al año, es decir, casi un 1% del gasto sanitario mundial.
Uno de los incidentes que más se han examinado en profundidad es el fenómeno de error de inyección intratecal, aquí es donde un medicamento destinado a ser utilizado por vía intravenosa se administra en la columna por error, el paciente luego experimenta parálisis e incluso la muerte.
Al generalizar la experiencia de este incidente en particular, esperamos que ser capaz de ver las formas en que el fortalecimiento de los sistemas juega un papel en la reducción del impacto del error esto puede ayudar a que la atención médica sea aún más segura en el futuro.
El metotrexato no debería haber sido dispensado el mismo día que vincristina una mezcla de estos dos medicamentos podría tener consecuencias fatales y se elaboró un protocolo en su lugar para evitar esto, si se hubieran adherido al protocolo, el error podría haberse evitado.
Los factores que pueden haber llevado al farmacéutico a romper el protocolo son muchos y variados entre ellos la presión del trabajo y una estructura de gestión jerárquica que no favorece el cuestionamiento constructivo del médico y elija cargar la quimioterapia para la señora jane Hughes.
La educación y la capacitación al personal nuevo son fundamentales para mejorar la seguridad del paciente en la atención médica, los trabajadores deben comprender los protocolos, guías y procedimientos.
Las capacitaciones deben desarrollarse para darles las habilidades de continuar practicando de manera segura la mayoría de los profesionales de la salud, deben conocer los procedimientos de seguridad en sus propios de servicio y los generales.
La falta de personal médico, la sobrecarga de trabajo o la voluntad del Dr. Campbell por ayudar, no pueden ser escusas para no exigir los documentos en regla y la orientación adecuada del personal antes de empezar.
También, muchos estudios, han documentado, que las interrupciones continúas debido a alarmas y llamadas telefónicas atendidas por el personal de salud, son causantes de desconcentración y por tal motivo, de errores de medicamentos
La importancia de verificar todos los 5 correctos antes de administrar el medicamento es de mucha importancia.
(1) el paciente correcto
(2) el medicamento correcto en
(3) la dosis correcta a través de
(4) la vía correcta en
(5) el momento adecuado.
La falla presentada fue, la no verificación del medicamento y la vía correcta.
Estos tipos de procedimientos requieren realizarse en una sala especial, que cuente con el personal propio para estos procedimientos, sin que existan este tipo de interrupciones, como podemos ver, se evidencia una falta de personal, u medico nuevo sin orientación y que está a cargo de todo el servicio.
El caso clínico que acaban de ver proporciona un ejemplo impactante de cómo una serie de errores puede conducir a un daño catastrófico a un paciente.
La primera pregunta que le gustaría hacer es quién fue el responsable de este trágico resultado, la respuesta más obvia puede ser el Dr. Campbell, inyectó por error vincristina en la columna vertebral del paciente, sin embargo, quiero que consideren una pregunta mucho más crítica, ¿Por qué el Dr. Campbell se encontró en esa posición sentado frente a un paciente con una aguja espinal abierta en la espalda después de haber recibido la droga incorrecta y potencialmente letal?
En realidad, el error del doctor Campbell fue el acto final de una cadena de eventos, cada uno de los cuales que si se hubiera identificado en ese momento bien podría haber evitado este trágico desenlace, por lo tanto, es importante revisar cuidadosamente casos como este tanto como sea posible.
Necesitamos hacer esto sin culpar a las personas involucradas, eso no quiere decir que las personas no deban rendir cuentas por sus acciones, sin embargo, aunque repartir la culpa puede ser emocionalmente satisfactorio, es probable que llevar los problemas a la clandestinidad e impedir una comprensión honesta y de largo alcance de los riesgos.
Necesitamos abordar estos riesgos para garantizar la atención segura de futuros pacientes
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